ארכיון תגיות: פרוזאק

פוסט קצר: האם תרופות אנטי דכאוניות בכלל עובדות?

האמת היא שמזמן רציתי לכתוב פוסט עם הכותרת הנ"ל, אבל לא היה לי זמן לעשות זאת וגם עכשיו לא ממש, אז אסתפק בפוסט קצר כדי לזרוק את השאלה לאוויר ולהפנות אתכם לכתבה מעניינת בנושא.

תרופות אנטי-דכאוניות, אני מרשה לעצמי להעריך, הן מהתרופות הפופולאריות והנמכרות ביותר היום. יש מי שיאמר שהן אפילו לסמל סטטוס. היי, אחת מהיצרניות שלהן אפילו עומדת מאחורי מיזם כאילו-עיתונאי/מגזיני באחד מאתרי החדשות הגדולים בארץ. כניסתה של הפרוזאק, תרופת ה-SSRI הראשונה, היתה מהפך של ממש בגישה לטיפול בדכאון ושינתה את השדה הטיפולי באופן משמעותי. אינספור מחקרים התפרסמו בנושא תרופות אלו, בשמות השונים שלהן, והיום יש תרופות מורכבות יותר שפועלות לא רק על סרוטונין (מעביר עצבי במוח שנמצא כקשור למצבי רוח) אלא על מעבירים עצביים נוספים.

אך בשנים האחרונות הולכת ועולה השאלה האם התרופות האלה באמת עובדות. למה הכוונה?
כשחברה מייצרת תרופה חדשה, השאיפה שלה היא לקבל את אישור ה-FDA – סוכנות התרופות והמזון האמריקאית. ללא האישור הזה היא לא תוכל לשווק את התרופה בארה"ב וזה הרי מפתח לחדירה לשוק. לכן, משקיעות חברות התרופות כסף רב בעריכת מחקרים קליניים שמטרתם להוכיח שהתרופה יעילה. מה זה יעילה? כדי להראות שתרופה עובדת, על מפתחי התרופה להוכיח שהתרופה עובדת טוב יותר מתרופות מקבילות אחרות או לחילופין, יותר טוב מפלסבו (שהוא, למי שלא יודע, תרופת-דמה שלא מכילה חומר פעיל). כשמדובר על תרופה חדשה, תמיד צריך להשוות לפלסבו. אם התרופה מביאה לתוצאות טובות יותר מהפלסבו, ניתן לומר שהתרופה יעילה. כך בדיוק בדקו את התרופות האנטי-דכאוניות, כמו כל תרופה אחרת.

הבעיה היא שיש חוקרים שבאים ואומרים שתרופות אנטי-דכאוניות בכלל לא עובדות טוב יותר מפלסבו. חוקרים אלו מסכימים שכאשר אדם הסובל מדכאון לוקח את התרופה הוא מרגיש שיפור, אך לטענתם השיפור לא נובע מהחומרים הפעילים שבתרופה, אלא מאפקט הפלסבו. או במילים אחרות, הריפוי נובע ממקורות אחרים, כמו האמונה שהתרופה מסוגלת לרפא את הדכאון, ההרגשה הטובה ומעוררת התקווה שיש בשיחה עם רופא או פסיכולוג שמקשיב לך וגם מהלך טבעי של דכאון שבא והולך.

על סמך מה הם אומרים זאת?
אחד החלוצים בתחום הוא אירווין קירש, פסיכולוג שהחל לחקור את נושא התרופות האנטי-דכאוניות והפלסבו. הוא התחיל את המחקר שלו אחרי שראה שיש מחקרים שמדווחים על שיפור בדכאון לאחר לקיחת תרופות שאין להן שום קשר לדכאון. למשל, משככי כאבים. אם תרופות שלא פועלות על המנגנונים המוחיים הקשורים לדכאון עוזרות בהפגת דכאון, אולי האפקט של התרופות האנטי-דכאוניות בכלל לא נובע מהחומר הפעיל שבהן?

Creative Commons by-nc - by sergis blog
מקור

אבל קירש ידע שחברות התרופות חקרו את המוצרים שלהן והוא הכיר את הפרסומים שהראו שהתרופות עובדות טוב יותר מפלסבו. אבל קירש ידע עוד משהו, הוא ידע שבעולם של פרסומי מחקרים קליניים (ובכלל בעולם הפרסומים המדעיים) יש נטייה לפרסם רק תוצאות חיוביות. נטיה זו, המוכרת גם בשם אפקט המגירה, נובעת מכך שכתבי-עת אקדמיים לא ששים לפרסם מחקרים שלא הצליחו לאשש את השערת המחקר שלהם, מה שנקרא תוצאה שלילית, ומפרסמים רק מחקרים בעלי תוצאה חיובית. במהלך מחקרי התרופות, ייתכן והיו מחקרים שהשיגו תוצאות שליליות (למשל, שהתרופה לא טובה יותר מפלסבו) והם לא פורסמו. כאן עשה קירש מעשה חכם והשתמש בחוק חופש המידע האמריקאי ודרש מה-FDA להעביר לו את כל הנתונים שחברות התרופות מסרו בשלבי המחקר (החברות חייבות למסור נתונים גולמיים של כל המחקרים, גם אלו שלא הצליחו). קירש ועמיתיו קיבלו את הנתונים והריצו עליהם בדיקות סטטיסטיות וגילו שבחלק גדול מאוד מהמחקרים, התרופות האנטי-דכאוניות אינן משיגות תוצאות טובות יותר מפלסבו. וגם אם הן כן השיגו תוצאות טובות יותר, אז האפקט הקליני היה מינימלי (הכוונה היא שמידת השיפור בתסמינים הדכאוניים היתה נמוכה מכדי להצדיק שימוש בתרופה).

ממצאיו של קירש פורסמו בספר The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth ואני מאוד ממליץ עליו, למי שמתעניין בנושא ולא פוחד מקצת סטטיסטיקה (באמת קצת).

אני אעצור כאן. התכוונתי לכתוב משהו קצר וכבר כתבתי יותר מחמש מאות מילים. בכל מקרה, אני חושב שהדעות עדיין חלוקות. כפי שתוכלו לראות בכתבה המצורפת, מהתכנית Sixty Minutes, יש מי שחולקים על ממצאיו של קירש והאמת היא שאם תשאלו אנשים שעובדים בשטח, רבים מאוד יגידו לכם שהם רואים שהתרופות עובדות. האם זו עדות מספקת או שממצאיו של קירש צריכים להטריד אותנו? אני משאיר את זה כנקודה למחשבה.

וקטנה לסיום: אם הגעתם לכאן כי את חווים דכאון ומתלבטים לגבי איזה טיפול כדאי לכם לקחת, אני ממליץ מאוד לקרוא את המדריך המצוין הזה של ד"ר ירדן לוינסקי.

הבהרה: לאחר פרסום הפוסט הועלתה בפני הנקודה שהדיון סביב יעילות תרופות אנטי דכאוניות ופלסבו עשוי לפגוע בחולים עצמם, שכן הוא עשוי להוביל לקבלת המסר (הלא נכון) שאם לא התרופות הן מה שעובד, אז אין באמת מחלה. זה כמובן, לא נכון וזה לא המסר שאני מנסה להעביר. נהפוך הוא. דכאון הוא מחלה אמיתית, שפוגעת באחוז ניכר מהאוכלסייה. האמירה שאולי תרופות אנטי-דכאוניות הן למעשה פלסבו מתוחכם אין בכוחה לומר שהמחלה לא אמיתית ושאפשר להירפא מדכאון עם קצת רצון טוב. בכלל לא. זה בסך הכל אומר שיש לנו עוד המון מה ללמוד על הדכאון, הגורמים לו ועל הדרכים לטפל בו.

(וקרדיט: את הכתבה ראיתי במקור בפוסט הזה מהאתר פסיכולוגיה עברית)

פוסט אורח: מסחור תרופות לעומת מדיקליזציה

כמה מילות פתיחה מערן: כשפתחתי את הבלוג הזה היה לי ברור שארצה שעוד אנשים יכתבו בו. פסיכולוגיה היא מקצוע מאוד סובייקטיבי והרבה יותר מעניין להציג דיעות מגוונות של עוד אנשים מאשר להתמקד רק בי. הפוסט האורח הראשון שפורסם בבלוג היה מאת דניאל קורי ונכתב על פסיכותרפיה אסטרטגית וכעת אני מביא פוסט אורח שני שהוא לא בדיוק פוסט אורח אלא תרגום שלי לפוסט הזה מהבלוג המומלץ Neuroskeptic. ולפני שאפנה את המקום לאורח, אזכיר שאם אתם מעוניינים להתארח כאן ולכתוב על כל תחום שיש לו נגיעה בפסיכולוגיה, גם אם אתם לא מהתחום, אתם מוזמנים ליצור איתי קשר.
והערה אחרונה בעניין הפוסט עצמו. אני לא מסכים באופן מלא עם הרעיון המובא בו, אבל אני חושב שהוא מעניין וחיוני ומעורר דיון חשוב. יש לו נקודות השקה גם לתחום חם בימים האחרונים – הרפורמה בבריאות הנפש, ככל שזה נוגע לאבחנות פסיכיאטריות ואיך הן קשורות לקבלת טיפול על ידי המדינה. אולי אפרט על כך בפוסט נפרד.

*

דמיינו אדם בריא כשור, אך מרגיש לחוץ, מודאג או פשוט לא מאושר.

ודמיינו שמכל סיבה שהיא, אותו אדם מתייעץ עם רופא בנוגע לבעיותיו, מקבל אבחנה של דכאון או חרדה חברתית, או כל אבחנה אחרת, ויחד איתה מקבל מרשם לפרוזאק.

מה הבעיה בתמונה הזו? ובכן, זהו מקרה קלאסי של מדיקליזציה: פשוט כי המצאתי אותו כדי שיהווה דוגמה טובה למדיקליזציה. אבל מה רע במדיקליזציה? התרופות עצמן? אנשים רבים חושבים שכן, אך אם תשאלו אותי, התרופות הן החלק הכי פחות בעייתי של התהליך.

*

תרופות עולות כסף, אך לא הרבה: פלואוקסטין גנרי (fluoxetine הוא שמו של החומר הפעיל בתרופות אנטי-דכאוניות מסדרת ה-SSRI, כגון פרוזאק. ע"כ), זאת אומרת פרוזאק שאינו ממותג, עולה פחות מעשרה סנט ליום.

לתרופות יש תופעות לוואי, אבל אם האדם ההיפותטי שלנו לא מסתדר עם הפרוזאק שנרשם לו, אין שום דבר המונע ממנו לזרוק אותו לפח.

פרוזאק

אבחנה, לעומת זאת, היא משהו שהרבה יותר קשר להפטר ממנו. בתאוריה אפשר לבקש חוות דעת שניה מרופא אחר שיכריז עלינו כעל בריאים לחלוטים, אך מכל השיחות שלי עם פסיכיאטרים ומטופלים מעולם לא שמעתי על מישהו עם אבחנה נפשית שאבחנתו בוטלה כליל.

מה כל כך מזיק באבחנה של בעיה נפשית? היא משנה את האופן שבו אתם חושבים על עצמכם, בשלל דרכים שאינן פשוטות. בתור התחלה, סביר להניח שהיא תגרום לכם לחשוב מחדש על כל פעולות העבר שלכם ולשאול האם הן באמת נבעו מה"אני האמיתי" שלכם, או שמא נגרמו מהמחלה.

עכשיו, אם אתם באמת סובלים ממחלה נפשית, זאת אומרת שהאבחנה מדויקת, השינוי הזה הוא ככל הנראה מבורך; הוא עשוי לעזור לכם להבין שעם העזרה הנכונה אתם יכולים להשתנות ולהמנע מלבצע את אותן הטעויות שאתם מרגישים אשמים בגינן. אך אם אינכם חולים, אותו שינוי עשוי להזיק.

אבחנה מזמינה אתכם לחשוב על הבעיות שלכם דרך עדשות של ניתוח לא אישי ואובייקטיבי, או מה שנהוג לכנות "הגישה הקלינית"1. הגישה הקלינית היא מן הסתם הטובה ביותר עבור רוב המחלות הפיזיולוגיות. אם יש לכם כולרה, אתם חולים, זקוקים לאבחון ולקבלת הטיפול המתאים. מרבית האנשים יסכימו שהגישה הקלינית שימושית, אך בעייתית יותר, במחלות נפשיות ברורות כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית2 ו(מקרים מסוימים של) דכאון.

אך אם הבעיה שלכם, או שורש הבעיה שלכם, היא שאינכם חולים אלא עניים, או סובלים מאפליה, או נמצאים בעבודה או מערכת היחסים הלא נכונה, או שאין לכם אחד מאלו וכן הלאה – במצב זה אבחנה נפשית היא חסרת ערך, וסביר להניח שמזיקה.

היא חסרת ערך מכיוון שאין מחלה לטפל בה, ומזיקה מכיוון שהיא מציבה את מקור הבעיות שלכם בתוככם (בנוירוכימיה שלכם, ב"חוסר איזון כימי"), וכך היא מסיטה את תשומת הלב מהנושאים האמיתיים שיש לטפל בהם ומהפתרונות האמיתיים. אולי כל מה שאתם זקוקים לו הוא שינוי של המצב בו אתם מצויים, לקיחת החלטה, אימוץ נקודת מבט חדש, להפסיק לעשות דבר מה.

*

האם ישנה תשובה? אנשים רבים רוצים שנפסיק לקחת כל כך הרבה תרופות אנטי-דכאוניות: שנהפוך את טרנד המדיקליזציה על ידי הפחתת כמות הכדורים שאנו לוקחים. אך ייתכן שישנה דרך אחרת: מסחריות.

נניח שאתם לא זקוקים למרשם כדי לקבל פרוזאק: אתם יכולים פשוט לרכוש תרופות SSRI בבית המרקחת ללא מרשם, כמו אספירין, מתי שרק תרצו. למה זה יגרום?

זה יכול לגרום לכך שיותר אנשים יקחו פרוזאק, למרות שאני כלל לא בטוח שזה מה שיקרה. מה שכמעט בטוח שיקרה הוא שהדרך שבה אנשים חושבים על תרופות אנטי-דכאוניות תשתנה.

מסחור של תרופות SSRI יגרום, לדעתי, לכך שאנשים המשתמשים בתרופות אלו יפסיקו להסתכל על עצמם כעל "מטופלים פסיכיאטריים" ועל התרופות כעל מזור ל"מחלה". במקום זאת הם יסתכלו עליהן יותר כמו על אספירין, או קפה, או בירה: משהו שעוזר להם "להרגיש טוב יותר", משהו שטוב שיהיה במצבים מסוימים, אך לא משהו שהולך לפתור את כל הבעיות שלהם. במילים אחרות, זה ימנע מאנשים בריאים בנפשם מלחשוב על עצמם כעל "חולי נפש". עם קצת מזל, האדם ההיפותטי שתיארתי בפסקה הראשונה יהיה אחד מהם.

כמובן שכל זה לא יועיל אם אתם חושבים שהבעיה העיקרית של הפרוזאק היא התרופה עצמה, פלואוקסטין הידרוכלוריד. אך אם אתם חושבים, כמוני, שפלואוקסטין הידרוכלוריד הוא עניין שפיר למדי בהשוואה לרעיון של פרוזאק, אז מדובר בצעד חיובי. הדבר הטוב במסחור הוא שבעזרתו ניתן לרכוש דברים מבלי שיהיה צריך באמת לחשוב עליהם.

*

אתם יכולים בקלות לקחת את הטיעון הזה רחוק מדי, ואם תעשו כן, תגיעו בסופו של דבר בערך לכאן. אל תעשו זאת. דכאון קליני קשה והפרעות חרדה הן אמיתיות, ואנשים הסובלים מהם זקוקים פעמים רבות לתרופות בעלות עוצמה, וחשוב יותר, לעזרה מקצועית להבדיל מטיפול עצמי, מכיוון שהיכולת לטפל בעצמך היא, כמעט בהגדרה, נפגעת במהלך פגיעה נפשית.

אך גם אנשים אלו עשוים להרוויח מהמסחריות של מצבי רוח. הם לא ייתפסו יותר כשונים איכותית מאנשים אחרים, כמוזרים או משונים. זה כמו אדם הסובל מכאבים חמורים, וזקוק למשככי כאבים חזקים, ולא עושים מזה עניין כי הי, כולנו לוקחים אספירין לכאב ראש.

*

מסחור יהיה טוב יותר ממדיקליזציה עבור סוגי תרופות נוספים. קחו לדוגמה את flibanserin, תרופה חדשה ל"הפרעת תת-פעילות של החשק המיני", מצב שעל פי החברה המייצרת את התרופה, משפיע על כעשרים אחוזים מהנשים.

המידה שבה flibanserin באמת מזניק את הליבידו באופן משמעותי כלל אינה ברורה, אך בואו נניח שהתרופה עובדת. למה לא למכור אותה ללא מרשם? אפשר לתת לה שם בוטה, לשים אותה בקופסה צבעונית ולמכור אותה בבתי המרקחת ליד הקונדומים. אני יכול ממש לראות את זה בעיני רוחי…

Hornimax

 

אבל זה יהיה די מגוחך. זו תהיה הדגמה גסה של מסחור המיניות. אבל flibanserin היא כבר מסחור של המיניות – או לפחות כך היא האמירה שעשרים אחוזים מהנשים צריכות לקחת אותה. מכירה של התרופה כמוצר לייף-סטייל במקום כטיפול רפואי רק תדגיש את הגסות של הדבר, וכל שנקבל הוא פשוט המון אנשים שלוקחים flibanserin, במקום המון אנשים שלוקחים flibanserin וחושבים על עצמם כסובלים מ"הפרעת תת-פעילות של החשק המיני", זאת אומרת בעיה נפשית.

למרבה הצער, אני די בספק שכל זה עשוי להתרחש בקרוב, למרות שאם תלכו למדינות "עולם שלישי" רבות תמצאו תרופות אנטי-דכאוניות, כמו גם סוגים אחרים של תרופות, על מדפי בתי המרקחת, שם כל אחד יכול לרכוש אותן ללא מרשם. לאנשים במערב זה נראה פרימיטיבי, אך אני לא בטוח שזה כך.

מקור תמונה גדולה | מקור תמונה קטנה

  1. לקוראי העברית יש להדגיש שיש הבדל בין השימוש במושג "קלינית" במאמר זה מהשימוש המקובל בפסיכולוגיה המקומית. כאשר אנו אומרים "פסיכולוגיה קלינית" בארץ אנו מתכוונים למגוון גישות לטיפול בבעיות נפשיות בעזרת טכניקות הנובעות מפסיכולוגיה אנליטית, ניתוח התנהגותי ועוד. חלק הארי של גישות אלו מתאפיינות דווקא ביחס אישי וסובייקטיבי למטופל. השימוש במושג "גישה קלינית" כאן מתייחס למודל הרפואי שבו מאבחנים מחלה על סמך סימפטומים אובייקטיבים ולא על סמך מאפיינים אישיים של המטופל []
  2. המוכרת כמאניה-דפרסיה []