פוסט קצר: האם תרופות אנטי דכאוניות בכלל עובדות?

האמת היא שמזמן רציתי לכתוב פוסט עם הכותרת הנ"ל, אבל לא היה לי זמן לעשות זאת וגם עכשיו לא ממש, אז אסתפק בפוסט קצר כדי לזרוק את השאלה לאוויר ולהפנות אתכם לכתבה מעניינת בנושא.

תרופות אנטי-דכאוניות, אני מרשה לעצמי להעריך, הן מהתרופות הפופולאריות והנמכרות ביותר היום. יש מי שיאמר שהן אפילו לסמל סטטוס. היי, אחת מהיצרניות שלהן אפילו עומדת מאחורי מיזם כאילו-עיתונאי/מגזיני באחד מאתרי החדשות הגדולים בארץ. כניסתה של הפרוזאק, תרופת ה-SSRI הראשונה, היתה מהפך של ממש בגישה לטיפול בדכאון ושינתה את השדה הטיפולי באופן משמעותי. אינספור מחקרים התפרסמו בנושא תרופות אלו, בשמות השונים שלהן, והיום יש תרופות מורכבות יותר שפועלות לא רק על סרוטונין (מעביר עצבי במוח שנמצא כקשור למצבי רוח) אלא על מעבירים עצביים נוספים.

אך בשנים האחרונות הולכת ועולה השאלה האם התרופות האלה באמת עובדות. למה הכוונה?
כשחברה מייצרת תרופה חדשה, השאיפה שלה היא לקבל את אישור ה-FDA – סוכנות התרופות והמזון האמריקאית. ללא האישור הזה היא לא תוכל לשווק את התרופה בארה"ב וזה הרי מפתח לחדירה לשוק. לכן, משקיעות חברות התרופות כסף רב בעריכת מחקרים קליניים שמטרתם להוכיח שהתרופה יעילה. מה זה יעילה? כדי להראות שתרופה עובדת, על מפתחי התרופה להוכיח שהתרופה עובדת טוב יותר מתרופות מקבילות אחרות או לחילופין, יותר טוב מפלסבו (שהוא, למי שלא יודע, תרופת-דמה שלא מכילה חומר פעיל). כשמדובר על תרופה חדשה, תמיד צריך להשוות לפלסבו. אם התרופה מביאה לתוצאות טובות יותר מהפלסבו, ניתן לומר שהתרופה יעילה. כך בדיוק בדקו את התרופות האנטי-דכאוניות, כמו כל תרופה אחרת.

הבעיה היא שיש חוקרים שבאים ואומרים שתרופות אנטי-דכאוניות בכלל לא עובדות טוב יותר מפלסבו. חוקרים אלו מסכימים שכאשר אדם הסובל מדכאון לוקח את התרופה הוא מרגיש שיפור, אך לטענתם השיפור לא נובע מהחומרים הפעילים שבתרופה, אלא מאפקט הפלסבו. או במילים אחרות, הריפוי נובע ממקורות אחרים, כמו האמונה שהתרופה מסוגלת לרפא את הדכאון, ההרגשה הטובה ומעוררת התקווה שיש בשיחה עם רופא או פסיכולוג שמקשיב לך וגם מהלך טבעי של דכאון שבא והולך.

על סמך מה הם אומרים זאת?
אחד החלוצים בתחום הוא אירווין קירש, פסיכולוג שהחל לחקור את נושא התרופות האנטי-דכאוניות והפלסבו. הוא התחיל את המחקר שלו אחרי שראה שיש מחקרים שמדווחים על שיפור בדכאון לאחר לקיחת תרופות שאין להן שום קשר לדכאון. למשל, משככי כאבים. אם תרופות שלא פועלות על המנגנונים המוחיים הקשורים לדכאון עוזרות בהפגת דכאון, אולי האפקט של התרופות האנטי-דכאוניות בכלל לא נובע מהחומר הפעיל שבהן?

Creative Commons by-nc - by sergis blog
מקור

אבל קירש ידע שחברות התרופות חקרו את המוצרים שלהן והוא הכיר את הפרסומים שהראו שהתרופות עובדות טוב יותר מפלסבו. אבל קירש ידע עוד משהו, הוא ידע שבעולם של פרסומי מחקרים קליניים (ובכלל בעולם הפרסומים המדעיים) יש נטייה לפרסם רק תוצאות חיוביות. נטיה זו, המוכרת גם בשם אפקט המגירה, נובעת מכך שכתבי-עת אקדמיים לא ששים לפרסם מחקרים שלא הצליחו לאשש את השערת המחקר שלהם, מה שנקרא תוצאה שלילית, ומפרסמים רק מחקרים בעלי תוצאה חיובית. במהלך מחקרי התרופות, ייתכן והיו מחקרים שהשיגו תוצאות שליליות (למשל, שהתרופה לא טובה יותר מפלסבו) והם לא פורסמו. כאן עשה קירש מעשה חכם והשתמש בחוק חופש המידע האמריקאי ודרש מה-FDA להעביר לו את כל הנתונים שחברות התרופות מסרו בשלבי המחקר (החברות חייבות למסור נתונים גולמיים של כל המחקרים, גם אלו שלא הצליחו). קירש ועמיתיו קיבלו את הנתונים והריצו עליהם בדיקות סטטיסטיות וגילו שבחלק גדול מאוד מהמחקרים, התרופות האנטי-דכאוניות אינן משיגות תוצאות טובות יותר מפלסבו. וגם אם הן כן השיגו תוצאות טובות יותר, אז האפקט הקליני היה מינימלי (הכוונה היא שמידת השיפור בתסמינים הדכאוניים היתה נמוכה מכדי להצדיק שימוש בתרופה).

ממצאיו של קירש פורסמו בספר The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth ואני מאוד ממליץ עליו, למי שמתעניין בנושא ולא פוחד מקצת סטטיסטיקה (באמת קצת).

אני אעצור כאן. התכוונתי לכתוב משהו קצר וכבר כתבתי יותר מחמש מאות מילים. בכל מקרה, אני חושב שהדעות עדיין חלוקות. כפי שתוכלו לראות בכתבה המצורפת, מהתכנית Sixty Minutes, יש מי שחולקים על ממצאיו של קירש והאמת היא שאם תשאלו אנשים שעובדים בשטח, רבים מאוד יגידו לכם שהם רואים שהתרופות עובדות. האם זו עדות מספקת או שממצאיו של קירש צריכים להטריד אותנו? אני משאיר את זה כנקודה למחשבה.

וקטנה לסיום: אם הגעתם לכאן כי את חווים דכאון ומתלבטים לגבי איזה טיפול כדאי לכם לקחת, אני ממליץ מאוד לקרוא את המדריך המצוין הזה של ד"ר ירדן לוינסקי.

הבהרה: לאחר פרסום הפוסט הועלתה בפני הנקודה שהדיון סביב יעילות תרופות אנטי דכאוניות ופלסבו עשוי לפגוע בחולים עצמם, שכן הוא עשוי להוביל לקבלת המסר (הלא נכון) שאם לא התרופות הן מה שעובד, אז אין באמת מחלה. זה כמובן, לא נכון וזה לא המסר שאני מנסה להעביר. נהפוך הוא. דכאון הוא מחלה אמיתית, שפוגעת באחוז ניכר מהאוכלסייה. האמירה שאולי תרופות אנטי-דכאוניות הן למעשה פלסבו מתוחכם אין בכוחה לומר שהמחלה לא אמיתית ושאפשר להירפא מדכאון עם קצת רצון טוב. בכלל לא. זה בסך הכל אומר שיש לנו עוד המון מה ללמוד על הדכאון, הגורמים לו ועל הדרכים לטפל בו.

(וקרדיט: את הכתבה ראיתי במקור בפוסט הזה מהאתר פסיכולוגיה עברית)

2 Replies to “פוסט קצר: האם תרופות אנטי דכאוניות בכלל עובדות?”

  1. ושוב תודה על הפוסט ועל ההערה בסופו. אני מאוד בעד מחקר יעיל וזהיר, כל עוד לא משתמע ש"זו מחלה מומצאת שמטופלת בתרופות מומצאות", שזה מסר שיצא לי לשמוע לא מעט פעמים מאנשים בורים, לצערי.

  2. אפקט המגירה הוא אפקט ידוע, וגם אחיו, אפקט הטעות מהסוג הראשון. אכן, כשנערכים עשרות ואולי אף מאות מחקרים באותו תחום, מדי פעם יוצאת תוצאה מובהקת בטעות. התוצאות השליליות נשלחות למגירה, התוצאות החיוביות (כולל ה-false positives, הטעויות מסוג ראשון) מתפרסמות.

    זה נכון לגבי מחקרים אקדמיים.בפני חברת תרופות המבקשת לרשום תרופה חדשה, מוצב רף הרבה יותר גבוה מרמת מובהקות של 5%. על החברה להוכיח כי התרופה פועלת בסדרה של מחקרים, כולל מחקרים בחיות, מחקרים פארמקוקינטיים, והעיקר: לפחות 3 מחקרים קליניים בלתי תלויים שנערכו בחולים, מתוכם לפחות שניים רחבי היקף ("ניסויי שלב III") שיוכיחו יעילות קלינית משמעותית של התרופה, ורמת המובהקות של כל ניסוי כזה מוגבלת ל-2.5% בלבד. המשמעות היא שהסיכוי שתרופה לא יעילה תעבור בהצלחה את 3 המחקרים הקליניים הנ"ל (בהנחה שעברה את כל המכשולים הפרה-קליניים) הוא 0.025×0.025×0.025 כלומר 1 ל-64000. למעשה, 90% מהתרופות שבפיתוח לא מגיעות כלל לשלב המחקר הקליני, כיוון שאי יעילותן מתבררת עוד בשלבים המוקדמים של הפיתוח, כמו למשל, נסיון לשחזר את תוצאות הניסוי שנערך במעבדה אקדמית ופורסמו בכתב עת מדעי מכומד. טעויות מסוג ראשון חוזרות על עצמן שוב ושוב רק פעמים נדירות ביותר

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.