הרים של הפרעות נפשיות

הפוסט הבא הוא תרגום של פוסט שהופיע בבלוג המאוד מוצלח Neuroskeptic. בעבר כבר תרגמתי פוסט מהבלוג ההוא ואני באמת ממליץ לכם לעקוב אחריו אם מעניינים אתכם נושאים כמו מחקר פסיכולוגי/נוירולוגי, הקשר בין מדע לבין טיפולים נפשיים ותרופתיים ועוד נושאים הקשורים לחקר המוח.

אני אתחיל מהפוסט, ואחר כך כמה מילים שלי.

זהו סיפורו של אדם המתגורר בבית אחד. הנה:

הבית היה לא יותר מבקתה פשוטה שנבנתה בעמק מיוער בין שתי גבעות קטנות, ומעל הכל משקיף הנוף המרהיב של הר גדול ומושלג. שם האיש נולד, ושם חי כל חייו.

יום אחד הדהדה דפיקה בדלת הבית. האיש פתח את הדלת ומצא שני אנשים בבגדים רשמיים, אוחזים בידיהם לוח כתיבה ועוטים הבעה רצינית על פניהם.

"שלום, אדוני. אנחנו נציגים של משרד ההרים. מצטעים שלקח לנו כל כך הרבה זמן להגיע."
"אה… סליחה?", שאל האיש, מבולבל.
"אנחנו מצטערים שלא הגענו לכאן קודם."
"אני חושש שאין לי מושג על מה אתם מדברים.", ענה האיש. "לא ציפיתי לאף אחד."
"כן. תן לנו להסביר. משרד ההרים הוקם במטרה לעזור לאנשים שגרים על הרים. אז, כמו שאתה מבין, אנחנו כאן כדי…"
"לקבל הוראות הגעה אל ההר?", שאל האיש. "זה עוד כמה קילומטרים במורד הדרך. פשוט הסתכלו למעלה – אתם לא יכולים לפספס את זה."

אנשי הממשל לא נראו משועשעים.
"לא. אנחנו פה כדי לעזור לך, אדוני."
"לעזור לך להתמודד עם הקשיים של מגורים בהר!", הוסיפה הנציגה השניה.
"אבל… אני לא גר על הר."
"אני חושש שאתה כן. תראה," אמרה הנציגה ופתחה מפה גדולה. "אתה מסכים איתי שיש פה הר?", אמרה והצביעה על נקודה במרחק כמה קילומטרים במורד הדרך.
"כן.", ענה האיש והוסיף "אמרתי לכם על זה רק לפני…"
"…ואתה מסכים שאתה גר כאן?", אמרה והצביעה על הנקודה בה נמצא הבית.
"כמובן, אבל…"

"אז אתה כן גר על ההר. האדמה שמתחת לרגלינו כרגע היא חלק מההר הקרוב לכאן."
"לא היא לא." מחה האיש. "אנחנו בעמק, קילומטרים משם. פשוט תסתכלו סביב. ברור שאנחנו לא על הר כרגע, לא?"
נציגי הממשל הסתכלו זה על זו.
"כמה מיושן. זה מה שנהגנו לחשוב בעבר. אך תודות להתקדמות במדע הגאולוגיה, אנחנו מבינים היום שהגבעות והעמקים האלו הם בסך הכל חלק מההר".
"כן!", אמר השני והוציא ספר עבה בהתרגשות. "אתה מבין, הר הוא בסך הכל מסה של סלעים, והסלעים האלו ממשיכים מתחת לאדמה למרחק רב… למעשה, זה בלתי אפשרי לצייר על המפה קו שיקבע באופן קטגורי שצד אחד הוא הר והצד השני איננו הר. כך ש'הרים' הם מושגים שרירותיים. 'גבעות', בהתאם, הן רק בליטות מעל פני הקרקע של ההר ו…"

האיש בבקתה רק נעשה למבולבל יותר. "ובכן… אני מניח שטכנית… אבל…"
"…אז כן, אתה כן גר על הר. ואנחנו יודעים שזה מאוד קשה לגור על הר. אתה חשוף לכל מיני סכנות כמו סופות שלגים, מחלת גבהים, מפולות שלג…", המשיך הנציג.
"לא ממש.", תיקן האיש. "מאוד נחמד פה. אפילו לא יורד פה שלג ברוב השנים."
"זה לא סביר. אתה מסכים איתנו שבהרים יש סופות ומפולות שלג? כן. ולפני כן הסכמת שאין קו שמפריד בינך לבין ההר. אז באופן הגיוני…"
"אהה…"
"אתה גר במקום מסוכן! אך אל דאגה, אנחנו כאן כדי לעזור. בתור התחלה, אנחנו הולכים לחזק את הבית שלך עם שישה טון של מלט. זה יגן עליו ממפולות סלעים. צוות הבניה יגיע מחר בבוקר. עכשיו, בקשר לסופות השלג…"

לאיש בבקתה נמאס.
"זה ממש אבסורד. תראו – יש בחור אחד שבאמת גר על ההר בצריף רעוע. הזקן מק'הרמיט. הוא ודאי זקוק לעזרה שלכם. אני לא. לכו מפה! ואם אני אראה מישהו מתקרב לפה עם שק מלט מחר בבוקר, אני אדחוף לו את השק ישר ל…"

* * *

כמו שודאי ניחשתם, סיפור זה הוא מטאפורה. ישנה כיום תנועה בפסיכיאטריה שמתרחקת מהתפיסה ה"קטגורית" למחלות נפש והולכת לכיוון של תפיסת "רצף" (ספקטרום). לפי תפיסה זו, מחלות נפש אינן משהו שיש או אין לך – ומוגדרות על פי קו גבול שרירותי. לעומת זאת, הן משהו שיש לכולם, ברמה זו או אחרת.

המהלך הזה כבר התרחש, או מתרחש כיום, באוטיזם, סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות אישיות ועוד.

עכשיו, לגישת הרצף או ה"מימדים" יש הרבה יתרונות. זה נכון שקווי גבול אבחנתיים הם שרירותיים. זה נכון שהגישה הקטגורית לא תופסת באופן מלא את השונות הגדולה שאנשים אמיתיים מציגים.

אך החשש שלי הוא שה"רצפים" האלו הם למעשה הקטגוריות הישנות, רק גדולות יותר. אנחנו עדיין ממשיכים לחשוב על אנשים כעל חולים או בריאים, גם אם אנחנו קוראים להם "על הרצף" או "לא על הרצף".
גרוע מכך, אנחנו עדיין חושבים על "מחלה" באופן הישן – דהיינו, כמשהו שמתייחס לקצה הקשה ביותר של הרצף. ההבדל היחיד הוא שהרחבנו את הקטגוריה הישנה של המחלה כך שתכלול יותר אנשים.

הנושא הזה ניכר בכך שאנחנו ממשיכים להשתמש בתוויות הקטגוריות הישנות. אנחנו מדברים על רצף אוטיסטי (או סכיזופרני או דו-קוטבי), למרות ש"אוטיזם", במובן הישן של הפרעה ספציפית, אמורה להיות רק בקצה אחד של הרצף. אבל כל המשמעות של קצוות היא שהם חריגים, אז למה אנו משתמשים בשם שלהם?

אנחנו לא קוראים לקשת בענן "הרצף האדום". אנחנו לא קוראים לגובה "הרצף הגמדי". אנחנו לא קוראים לגבעות חלק מ"הרצף ההררי".

הנקודה היא שאנחנו באמת חושבים על צבע או גובה כעל רצפים, ולא כעל קירובים לאיזו נקודה קיצונית. וזה טוב, מכיוון שזה מה שהם. ייתכן וניתן לחשוב באופן דומה על תכונות אוטיסטיות או דו-קוטביות – אבל לא אם נקרא להן תכונות אוטיסטיות או דו-קוטביות. ולא אם רק נשנה להן את השם אך נשמור את האסוציאציות באותו מקום.

אלא אם נמצא דרך להתייחס למה שהיום נקרא הרצף האוטיסטי מבלי לגרום לכולם לחשוב על אוטיזם כשהם שומעים את זה. כנ"ל עם "דו-קוטבי" וכל השאר. עד שנגיע למקום הזה, יש סיכון אמיתי שה"רצפים" יישארו פשוט קטגוריות גדולות.

כמה מילים שלי
בפוסט הזה, אדון נוירוסקפטי (אין לי מושג איך קוראים לו באמת) מציג את הפער בין שתי גישות לאבחון מחלות. התבוננות על רצף או התבוננות על קטגוריות. כמו בהרבה דברים בעולם, גם פה אני לא חושב שיש נכון ולא נכון (או נכון יותר ונכון פחות, אם תרצו לחשוב על רצפים). יהיו מי שיגידו שאנחנו בכלל לא צריכים להשתמש בתוויות אבחנתיות אבל אני לא מסכים עם זה.

אני כן מסכים עם הבעייתיות של ההתבוננות ברצפים כמשהו שעלול להביא לכך שפשוט נאבחן את כולם עם הכל כל הזמן, או משהו קצת פחות קיצוני. אבל אם נחשוב על כולנו כעל מדוכאים פחות או יותר, פסיכוטים פחות או יותר, נוירוטים פחות או יותר וכן הלאה – לא נצא מזה לשום מקום. זה מתקשר אולי לנסיון להגדיר את הבריא דרך החולה, עד לכדי כך שכולם חולים אז אין לנו מושג איך נראה הבריא.
ואולי כאן שווה להיזכר בהגדרה מסוימת של פרויד את הבריא – זה שמסוגל לעבוד ולאהוב (אני לא זוכר את הציטוט המקורי). או במילים אחרות – האדם הבריא הוא האדם המתפקד עם עצמו ובחברה. אדם שמסוגל לשאוף למשהו ולפעול בשבילו ואדם שמסוגל ליצור קשרים חברתיים. אבל גם זה לא מושלם, גם זה משאיר הרבה מקומות אפורים. מה עם אדם שעובד ומתקשר עם החברה שסביבו אבל שרוי בדכאון ושונא את כל מה שהוא עושה? אני גם מכיר אדם שנמצא על הרצף האוטיסטי אך מתפקד באופן עצמאי להפליא, כולל בחברה.

מצד שני יש יתרונות בגישת הרצפים. כשאנחנו חושבים על מטופל שלנו, למשל, ורוצים להבין אותו באמת, קשה לעשות את זה דרך הקטגוריות הנוקשות של ה-DSM (ספר האבחנות הרשמיות – כבודו במקומו מונח) והאפשרות לחשיבה גמישה יותר – למשל תיאור של אדם דכאוני אבל עם קווי אישיות גבוליים – מאפשרת לנו להתאים את עצמנו טוב יותר לטיפול בו. והרי זו המטרה.

במילים אחרות, זה פוסט שמעלה שאלות ולא נותן תשובות. כמו שאנחנו הפסיכולוגים אוהבים לעשות לפעמים, להשאיר דברים פתוחים בתחום האפור. בפוסט המקורי באנגלית התפתח דיון מעניין בתגובות, למי שרוצה להמשיך את המחשבהה. ואפשר, כמובן, גם כאן.

6 Replies to “הרים של הפרעות נפשיות”

  1. ראשית – הגעתי לכאן לראשונה ואני שמחה שמצאתי את הבלוג. תודה על הפוסט המעניין.
    לדעתי היתרון הגדול הוא בשילוב שתי השיטות – אנחנו זקוקים לקטגוריזציה על מנת להתנהל בעולם ולפעול בו, אבל ההבנה שהדברים מתקיימים על רצף מאפשרת לנו לראות א. שגם הקטגוריות אינן שחור ולבן – שבתוך כל קטגוריה יש הרבה מאוד גוונים, ו-ב. שיש בהן משהו שרירותי, כך שמישהו "חולה" שנמצא קרוב לגבול יכול להיות הרבה יותר דומה למישהו "בריא" שנמצא קרוב לגבול מהצד השני, מאשר למישהו "חולה" שנמצא הרחק ימינה.
    אנחנו זקוקים לקו הגבול שיימתח בין "חולה" ל"בריא", אבל עלינו גם להבין שה"חולה" אינו בהכרח שונה מאיתנו מאוד (בהנחה שאנחנו "בריאים"…).

  2. You can't recall the exact quote about work and love because there isn't one. Freud didn't actually say that, though it's implied in some of his works. See the following link – the explanation is located somewhere toward the bottom of the page: http://www.freud.org.uk/about/faq/

    As for your example of combining diagnoses, I think that's part of comorbidity. We know some disorders tend to go hand-in-hand with others, so borrowing bits of one category and combining them with another gets us neither off the continuum nor out of the strict definitions. Solutions? Don't have any, of course. That's one of the reasons I don't practice 🙂

  3. פוסט מעניין מאד. מה שגישת הרצף אומרת בעצם שהעולם לא מתחלק בין אלה שיש להם בעיה ובין לאלה שאין להם בעיה. אלא שלכולם יש בעיה פסיכולוגית השאלה היא איזו. שזה טוב מאד לפרנסה של הפסיכולוגים.
    ובלי ציניות אני חושב שאנחנו כחברה, פחות מידי מטופלים נפשית. ממש בתת טיפול. לא יכול להיות שכל נזלת זוכה לביקור בהול בקופת חולים, ומצד שני אנשים נושאים על עצמם שנים של צלקות ואפילו בעיות פשוטות יחסית כמו דיכאון לאחר לידה לא זוכות לטיפול ראוי.
    משהו חייב להשתנות בתחום הזה. צריך שיהיה פסיכולוג בכל קופת חולים שכונתית, אפילו אהבה נכזבת שווה טיפול לדעתי, אפילו דיכאון שלאחר מבחן. צריך שרופאי משפחה יתעסקו בכך הרבה הרבה יותר. צריך גם רפואה מונעת בנושא. צריך לאבחן כל ילד בישראל, כל תלמיד צריך לקבל איבחון פסיכו דדיקטי. יש כל-כך הרבה מה לשפר

  4. אייל – אני לא חושב שנכון לומר שלכולם יש הפרעה פסיכולוגית כזו או אחרת. אולי "בעיה" ולא "הפרעה", כי כולם נתקלים בבעיות בשלב כזה או אחר. חלקן דורשות טיפול, וחלקן לא. אני כן נוטה להסכים שאנחנו פחות מדי מטופלים, במובן הזה שהרבה אנשים בוחרים (מכל מיני סיבות) לא לקבל טיפול. הפתרונות שאתה מציע, בעיקר בתחום הרפואה המונעת (אבחון לכל ילד וכו') יכולים להתקיים רק בעולם אידיאלי שבו יש מספיק פסיכולוגים ותקציב. במצב של מערכת בריאות הנפש היום, אנחנו רחוקים מכך אלפי מונים.

    נועה – תודה על התיקון, לא ידעתי את זה 🙂 ההערה שלך לגבי קומורבידיות מעניינת, וחשובה. חשוב שאנשי טיפול יכירו את הנושא ויהיו מודעים לאפשרות של קומורבידיות בכל מטופל. זה רק יעזור להם להבין אותו טוב יותר.

    תמר – אני מאוד מסכים שלשילוב הגישות יש את היתרונות הכי גדולים. זה נכון כמעט בכל דבר, למעשה. בעיקר בפסיכולוגיה.

  5. ערן בימים אלה של מחאות ו "צדק חברתי" אפשר ומותר וצריך לחשוב מחוץ לקופסא שאומרת "אין תקציב" ושצריך עולם אידאלי. "הישראלים החדשים" יכולים לבוא עם מה שהם חושבים שנכון ולדרוש מהממשלה ! במיוחד בשבוע ששיחררו את גלעד שליט. לא הכל מצליח אבל אפשר לשנות, ובתחום הזה יש הרבה מה לשנות. כל המדינה הזו בנויה על הרעיון שאם תרצו אין זו אגדה, ואפשר לעורר את המודעות בנושאים האלה הרבה הרבה יותר מתרדמת התודעתית שקיימת כיום.
    אני באמת גלשתי (ע"פ עיקרון הרצף :-)) מתחום ההפרעות והטיפול הפסיכולוגי ה"קשה" לתחום הטיפולי הפסיכולוגי הרחב יותר, ליעוץ וכדומה. אני רואה איזה נפלאות אפשר לעשות בתחום הזה. אני נחשפתי לזה בשנים האחרונות בכיוון של התפתחות הילד, ויש עוד המון מה לעשות לבני נוער ולמבוגרים ונראה לי שזה חייב להעשות. אפשר ממש להציל נפשות.

  6. אייל – אל תבין אותי לא נכון, אני חושב שאתה צודק להפליא. אני רק קצת סקפטי לגבי היכולת להכיל את זה במדינה. תראה את מאבק הרופאים המתמחים, למשל, ואז תנסה לחשוב על מערכת בריאות הנפש המיובשת פה… אגב המחאה המבורכת שהתעוררה בקיץ, גם אנחנו – מתמחים לפסיכולוגיה – התחלנו להרים גל מחאה שמטרתו לשפר את השירות הפסיכולוגי הציבורי, וזה כולל גם את הדברים שדיברת עליהם. תוכל למצוא על זה עוד פרטים כאן: http://www.mitmachim.com/

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.