על הצעת המחקר שלי לדוקטורט

בשבוע שעבר קיבלתי את ההודעה הרשמית שהתקבלתי לדוקטורט. כמובן שהתגובה הראשונה שלי היתה שמחה מהולה בחרדה.
משהו כזה:

כך או כך, הלימודים יתחילו אחרי החגים, אבל המחקר עצמו כבר קורם עור וגידים ויתחיל ממש בקרוב, וחשבתי לעצמי שזה זמן מתאים לספר כאן על המחקר. הפוסט הזה מבוסס על הצעת המחקר שהגשתי עם ההרשמה לדוקטורט. כמקובל, זו הצעה ראשונית שהוגשה כמעין הצהרת כוונות. השלב הבא הוא שההצעה צריכה לעבור שיפוט אקדמי וייתכן ותעבור עוד תיקונים ושינויים אבל מכאן אני יוצא לדרך.

בריאות – היא מתרחשת בינינו

המצב הבריאותי שלנו הוא דבר מורכב. מאוד. הוא משתנה ללא הרף ומושפע מהמון גורמים. חלקם גורמים שאנחנו לא יכולים להשפיע עליהם באופן ישיר כמו הגנים שירשנו, איכות האוויר והמים בסביבת המחייה שלנו ועוד. חלקם, לעומת זאת, הם גורמים שיש לנו יכולת להשפיע עליהם – תזונה, פעילות גופנית, עישון ועוד.

גורם נוסף המשפיע על המצב הבריאותי שלנו הוא התמיכה שאנחנו מקבלים מהסביבה. בספרם המוצלח "Love, Fear, and Health" כותבים הפסיכיאטריים רוברט מאונדר וג'ונתן האנטר ש"בריאות מתרחשת בינינו". בספר הם טוענים שחלק ניכר מהמצב הבריאותי שלנו מושפע ממערכות היחסים שלנו, והם מציגים הן את התיאורייה והן את המחקרים שתומכים בה לאורך הספר כולו.

אכן, יש לא מעט מחקרים שמצביעים על ההשפעה של תמיכה חברתית על המוטיבציה שלנו להתנהג בדרכים מסוימות שמקדמות את הבריאות שלנו, כמו להפסיק לעשן, לעסוק בפעילות גופנית או לאכול יותר בריא. תמיכה חברתית היא מושג רחב למדי ויכולה להתבטא בכל מיני הקשרים. יש את ההורה שמטפל בבנו החולה. יש את החבר הקרוב שהולך איתך לרוץ כדי שתדרבנו זה את זו. יש קבוצות תמיכה בעולם האמיתי או באינטרנט. ויש את התמיכה שבני זוג נותנים זה לזו. אצל אנשים בוגרים, הקשר הזוגי מהווה את אחד מגורמי התמיכה המשמעותיים ביותר. מחקרים שונים הראו שאנשים שנמצאים בזוגיות ונהנים מהתמיכה הנלווית לה מסתגלים טוב יותר לחיים עם מחלות שונות, וביניהן סרטן, אלצהיימר, סכרת ומחלות לב.

קחו למשל את הגרף הבא, מתוך מטא-אנליזה משנת 2010. מוצגת פה ההשפעה של גורמים שונים על תמותה ממחלות, כאשר ככל שהקו ארוך יותר, ההשפעה (לטובה) גדולה יותר. שימו לב איזו השפעה חזקה יש לקשרים חברתיים, הרבה יותר מפעילות גופנית, למשל.

פרדוקס התמיכה

אז נכון, תמיכה חברתית היא דבר טוב וחשוב ויכולה לעזור לנו להיות בריאים יותר. זה נשמע מאוד הגיוני ויש ממצאים שמצביעים על כך. אבל עם הזמן עלו שוב ושוב ממצאים הפוכים, שהראו שנוכחות של תמיכה חברתית לא תורמת לבריאות, ולעתים אפילו מובילה לתוצאות גרועות יותר. הכצעקתה?

אפשר להבין את זה אם לוקחים בחשבון ש"תמיכה" זו הגדרה מאוד רחבה אבל יש הרבה מאוד דרכים לתמוך במישהו שמתמודד עם משהו. אפשר לתת לו עזרה קונקרטית (ללכת במקומו לקניות) ואפשר לתת לו תמיכה רגשית. אפשר לעזור לו כל הזמן ואפשר לחכות שהוא יבקש את העזרה. ברגע שאנחנו מתחילים להבחין בין אופנויות שונות של תמיכה, אפשר להתחיל להבחין טוב יותר בהשפעות שלה לכאן או לכאן.

לדוגמה, מחקרים שנערכו במעבדה לפסיכוקרדיולוגיה של המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר-אילן, בראשותה של ד"ר נעה וילצ'ינסקי, שבמקרה (או שלא) זו המעבדה שאליה אני מצטרף כעת, הראו שתמיכה שהוגדרה כמגוננת-יתר-על-המידה נמצאה במתאם עם רמות גבוהות יותר של כולסטרול LDL (הכולסטרול ה"רע") אצל בן הזוג שקיבל את התמיכה. בנוסף, תמיכה שכזו נמצאה במתאם עם ירידה במידה שבה בן הזוג הנתמך הקפיד לקחת את התרופות שלו. במחקר אחר (ממעבדה אחרת) נמצא שתמיכת-יתר שכזו קשורה לירידה בתחושת המסוגלות של בן הזוג שמקבל את התמיכה, בכל הנוגע להתמודדות שלו עם המחלה. במילים פשוטות, בן הזוג הבריא ניסה להגן על בן הזוג החולה, ובפועל אצל החולה נוצרה תחושה שהוא פשוט לא מסוגל להתמודד בעצמו עם המחלה. ניתן לשער שמכאן מתפתחות או מתעצמות תחושות של חוסר אונים, חרדה ודכאון אצל החולה, שבתורן לא ממש תורמות להתמודדות יעילה והחלמה.

למה זה קורה?
זו, כמובן, שאלת השאלות. יש כמה תשובות אפשריות. ייתכן שקבלת תמיכה מכל סוג שהוא מעצימה תחושות של חוסר אונים וחוסר מסוגלות אצל האדם שמקבל את העזרה. ייתכן שקבלת התמיכה מעצימה אצל הנתמך תחושות של חובה כלפי התומך. ייתכן שנוכחות של תמיכה מקלקלת את היכולת של הנתמך להפנות את תשומת הלב לדברים אחרים. וייתכן, כמובן, שהתמיכה ניתנת בצורה פוגענית וחסרת רגישות.

התקשרות ותמיכה, או: What's Love got to do with it

כפסיכולוג קליני, החשיבה שלי על טיפול (ובכלל על קשרים אנושיים) מונחית בעיקר על ידי תיאוריית ההתקשרות. תיאוריה זו, שהתחילה להתפתח בעבודתו של ג'ון בולבי, קיבלה תאוצה רבה בזכות שיתוף הפעולה שלו עם מארי איינסוורת' והפכה מאז לכדור שלג גדול של מחקר ענף על קשרים אנושיים, תוארה כבר בכמה פוסטים אחרים שלי. לכן, לא ארחיב עליה. מי שלא מכיר את תיאוריית ההתקשרות ולא קרא את הפוסטים עליה, מומלץ שיקרא אותם לפני שימשיך לקרוא. [להלן קישורים: פוסט המבוא; הסבר על מערכת ההתקשרות; הסבר על דפוסי התקשרות (שימו לב שהקישור האחרון מוביל לבלוג אחר שלי)].

לעניינו, על רגל אחת: כאשר אנו חווים מצוקה, מערכת ההתקשרות שלנו מופעלת ומכוונת אותנו ליצירת קשר עם דמות קרובה וחשובה – דמות התקשרות. זה יכול להיות אבא או אמא כשאנחנו ילדים (ובינינו, לעתים גם בבגרות); זה יכול להיות החבר הכי טוב שלנו כשאנחנו בני נוער; זו יכולה להיות בת הזוג שלנו; ועוד. מערכת ההתקשרות היא מערכת התנהגותית-השרדותית שפעילה בנו מגיל אפס. תינוק שחווה מצוקה מיד מגיב בשלל אסטרטגיות התנהגותיות שמטרתן לחדש את הקרבה להורה – בכי, זחילה ועוד. גם התנהגויות אחרות כמו חיוך משמשות כחלק מהמערכת שמשמרת את הקרבה להורה. להתנהגויות ההתקשרות יש מטרה-קבועה: לשמור על קרבה לדמות ההתקשרות ולשמור על תחושת בטחון מספקת.

בתהליך ההתפתחות שלנו מתינוקות לפעוטות לילדים לנערים לבוגרים, אנו אוספים כמות עצומה של אינטרקציות חברתיות עם דמויות ההתקשרות שלנו. החוויות האלו נאספות אלו לאלו ויוצרות את מה שבולבי כינה מודל עבודה פנימי. אלו הם ייצוגים פנימיים המבוססים על חוויות קודמות (חלקן קיימות בזכרון המודע וחלקן לא) ובתוכם אצורים הרגשות, התפיסות והאסטרטגיות ההתנהגותיות שלנו. לימים, מודלים אלו (או דפוסים, אם תרצו), מופעלים לנוכח טריגרים של מצוקה ומכוונים את ההתנהגות שלנו מול דמויות אחרות.

ניקח לדוגמה את דפנה, בת 32 (הדוגמה היפותטית ולא מבוססת על מקרה אמיתי). היא במערכת יחסים כבר חמש שנים ולאחרונה הזוגיות שלה מקרטעת. חגי, בן זוגה, מתוסכל וכועס על שהיא נשארת שעות ארוכות יותר בעבודה ולאחרונה ממשיכה לעבוד מהבית והולכת לישון הרבה אחרי שהוא התייאש ופרש למיטה. אחרי שבועות של פנים חמוצות מצדו הוא הביע את תחושותיו אבל בינינו היא לא מבינה מה הוא רוצה. הוא הרי יודע שהיא עובדת על עסקה מאוד חשובה ובכלל מה יש לו להתלונן. אין לה זמן לזה והיא לא מאפשרת לעצמה להרגיש מה שעובר עליה או עליו. אפשר לחשוב כיצד התגובות של דפנה לחגי (הן הפנימיות והן החיצוניות) הן ביטוי למודל העבודה הפנימי של ולסגנון ההתקשרות שלה אם ניקח בחשבון את הרקע שלה. דפנה גדלה לזוג הורים שקידשו הישגיות אקדמית ומקצועית וחינכו את ילדיהם לערכים של התמדה והשקעה בלימודים, גם על חשבון של חיי חברה. כילדה, כשדפנה הביעה תסכול מהמצב, עצב על חוסר הצלחה במקצוע מסוים או חלילה כעס על ההורים – לרגשות אלו לא ניתן שום מקום והיא לרוב נתקלה בחומה של "תפסיקי להתלונן", "אין לך על מה לבכות" או "היית צריכה ללמוד יותר טוב".

כאשר סגנון ההתקשרות שלנו בטוח, ו/או כאשר אנחנו מרגישים בטחון בקשר, אנחנו יכולים לחקור את העולם. זה מה שעושה ילד שחש בטחון – הוא מתחיל להסתובב, לשחק ולגלות דברים. כמבוגרים אנחנו חוקרים הן את העולם החיצוני והן את העולם הפנימי. אם אין לנו תחושת בטחון, יהיה לנו מאוד קשה להיות בעמדה פתוחה וסקרנית.

במשך שנים, חוקרי התקשרות התייחסו לארבע קטגוריות של סגנונות התקשרות שעליהן אפשר לקרוא בפוסט אחר. היום השיח עוסק יותר בהתמקמות על שני רצפים – רצף של המנעות ורצף של חרדה. אנשים שהינם גבוהים על רצף ההמנעות נוטים "לכבות" את מערכת ההתקשרות שלהם אל מול מצוקה. אלו הם אנשים כמו דפנה, שלמדו שאין מי שייראה את הרגשות שלהם ויתייחס אליהם, וייתכן שביטוי רגשי אף ירחיק את דמות ההתקשרות מהם. לכן, על מנת לשמר את הקרבה והבטחון בקשר, הם למדו להפנים את הרגשות ולכבות את כל החלקים של מערכת ההתקשרות שמבטאים את הרגש. יש להם דימוי עצמי מאוד גבוה (לעתים מנופח) והם נוטים לסמוך בעיקר על עצמם, מתוך קושי רב לבקש עזרה.
אנשים שהינם גבוהים על רצף החרדה נוטים "להגביר" את מערכת ההתקשרות שלהם אל מול מצוקה. הם למדו בילדותם שדמות ההתקשרות שלהם זמינה באופן שאיננו יציב. היא אמנם נוכחת אך לעולם לא ניתן לדעת אם עכשיו היא תהיה שם בשבילם או לא. לכן, הם למדו להגביר את ההתנהגויות שנועדו לשמר את הקרבה והקשר וזו האסטרטגיה שלהם גם בבגרות. הם רגישים מאוד לסימנים שיכולים להעיד על דחייה מצד הזולת.
אנשים שהינם נמוכים בשני הרצפים האלו נחשבים כבעלי התקשרות בטוחה. הם מרגישים יחסית נוח בתוך מערכת יחסים אינטימית, סומכים על הצד השני שיהיה איתם כשהם מבטאים את הרגשות שלהם ולכן בזמן מצוקה הם מפעילים את מערכת ההתקשרות שלהם בצורה מתאימה.

אז איך התקשרות משפיעה על תמיכה חברתית
בגדול, אנשים בעלי התקשרות בטוחה נוטים לתפוס תמיכה מהזולת כזמינה יותר ומספקת יותר. הם עצמם גם נוטים להעניק תמיכה יותר בקלות.
אנשים הגבוהים ברצף החרדה מביעים הרבה יותר צורך בתמיכה (בהשוואה לבעלי ההתקשרות הבטוחה) אך הם גם חווים את התמיכה כפחות זמינה עבורם. כאשר הם מרגישים שהתמיכה קיימת, הם מרגישים שהקשר עם בן או בת הזוג חזק יותר.
אנשים הגבוהים ברצף ההמנעות נוטים להרגיש פחות צורך בתמיכה (שוב, בהשוואה לבעלי ההתקשרות הבטוחה) וגם הם חווים תמיכה כפחות זמינה עבורם.

מחלות לב

כאמור, אני אעשה את הדוקטורט במסגרת המעבדה לפסיכוקרדיולוגיה של אוניברסיטת בר-אילן. המעבדה עוסקת במחקר על ההתמודדות הנפשית עם מחלות לב. למה דווקא לב?
מעבר לזה שיש לי עניין אישי בדבר, מחלות לב הן עדיין גורם תחלואה ותמותה מוביל בעולם. בישראל לבדה מגיעים לטיפול נמרץ לב כאלף (!) מקרים מדי חודש. אירוע לב יכול להיות מאוד משמעותי בחייו של אדם ושל משפחתו, ולא רק בגלל ההשפעה הפיזית שלו. במחקר שפורסם ממש השנה עקבו אחרי אנשים שעברו אירוע לב במשך 13 שנה ומצא קשר הדוק בין מחלת לב להתפתחות של דכאון. אבל מה שעוד מצאו במחקר הזה הוא שאם התמיכה החברתית היתה גבוהה, הקשר בין מחלת הלב לדכאון התבטל.

אז מה בסוף הולך לקרות במחקר שלי

המחקר שלי נערך כחלק מפרויקט מחקר לא קטן שייערך במחלקת שיקום לב. למי שלא יודע, אחרי אירוע לב (או ניתוח אלקטיבי), זכאי כל אדם להשתתף בתכנית לשיקום לב במימון קופת החולים. בבתי חולים גדולים יש מחלקות שיקום לב (אני עובד עם תל השומר) ושם מקבל המטופל תכנית מסודרת של תזונה, הפסקת עישון, ובעיקר פעילות גופנית (שמתבצעת תחת ניטור במכון כושר שנמצא במחלקה). המטופל ו/או בן/בת הזוג עוברים גם הערכה פסיכולוגית ומוזמנים לשיחות במידת הצורך, אם הם מעוניינים בכך.

במחקר אנחנו מבקשים לבדוק כיצד תהליכי התמיכה בין בני הזוג משפיעים על השיקום וההחלמה של החולה. אנו נסתכל על מדדים כמו השתתפות בפועל בתכנית האימונים; הפסקת עישון; נטילת תרופות; ושיפור במדדים פיזיולוגיים הקשורים לבריאות הלב. בנוסף נבדוק מדדים פסיכולוגיים כמו חרדה ודכאון, תפיסת מחלה ועוד. זה מערך מחקר מורכב שכולל תשאול של שני בני הזוג בכמה נקודות זמן, כולל תשאול יומיומי לתקופה קצרה. הזווית שלי מתמקדת בהשפעות של דפוסי ההתקשרות של שני בני הזוג על תהליך השיקום.
בהסתמך על ההבנה שלי את תיאוריית ההתקשרות, וממצאים הקשורים אליה, אני משער שדפוסי ההתקשרות ימתנו את הקשר בין מתן התמיכה להשתתפות בשיקום. ההשערה שלי היא שאנשים בעלי התקשרות בטוחה יוכלו ליהנות מהתמיכה שיקבלו, כך שהם יחוו את התמיכה שניתנת להם כיעילה; יחוו פחות מצוקה נפשית; ויחוו מוטיבציה ומסוגלות גבוהות יותר להשתתפות בתכנית השיקום. אני משער כמובן שאנשים בעלי התקשרות לא-בטוחה (גבוהים ברצף החרדה ו/או ההמנעות) יחוו את התמיכה כפחות יעילה ולכן תהיינה השפעות על מצב הרוח שלהם ועל ההשתתפות שלהם בשיקום.

ולמה זה בכלל חשוב?
מה שאני אוהב במחקר הזה, מעבר לכך שהוא מאפשר לי לעשות דוקטורט בנושאים הקרובים ללבי, הוא שיש פה הזדמנות ללמוד משהו משמעותי על האופן שבו אנחנו מתפקדים בתוך זוגיות בזמן של משבר בכלל ומשבר רפואי בפרט. אני מקווה שהתובנות שיעלו מהמחקר הזה יוכלו לאפשר לנו – העוסקים בבריאות הנפש – להבין טוב יותר כיצד זוגות יכולים להעניק ולקבל תמיכה בצורה יעילה יותר וכך לעזור להם לעזור לעצמם. השאיפה שלי היא שמחקרים מהסוג הזה יגיעו אל הקליניקות וחדרי הטיפול במרפאות ובתי החולים, וכאשר פסיכולוגית או עובד סוציאלי ישבו לדבר ולטפל באדם המתמודד עם מחלת לב (או סרטן או סכרת או בכלל) הם יוכלו לזהות את סגנון ההתקשרות שלו ושל בן/בת הזוג שלו וכך לכוון אותם אחד אל השני טוב יותר.